Psychoterapia psychodynamiczna koncentruje się na leczeniu psychiki. Nie możemy jednak skutecznie leczyć zaburzeń emocjonalnych, nie uwzględniając procesów cielesnych i zakorzenienia psychiki w ludzkim ciele. Psychoterapeuci i badacze próbują uchwycić związki między ciałem i psychiką aby uwrażliwiać i terapeutów i ich pacjentów na te zagadnienia. Staramy się aby problemy cielesne, zarówno te, których podłożem są i nie są czynniki emocjonalne, znalazły należyte miejsce podczas pracy w gabinecie. Wokół zagadnienia ciała w psychoterapii odbyła się w 2024 roku doroczna konferencja trzech Sekcji Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Psychologicznego, pokazując z jak wielu perspektyw możemy przyglądać się temu zagadnieniu i wprowadzać nowe rozumienie do naszej praktyki. Jak psychoterapia psychodynamiczna i psychoanalityczna może być przydatna w leczeniu dolegliwości i chorób somatycznych? Spróbujemy przybliżyć Państwu różnorakie odpowiedzi na tak postawione pytanie.
Wzajemny wpływ ciała i psychiki nie jest jednorodny
Możemy wyodrębnić choroby somatyczne, tak zwane choroby psychosomatyczne i somatyzacje. Podział jest niejednoznaczny i może budzić kontrowersje. Dla życia pacjentów istotne są również konsekwencje (też wyleczonych) chorób somatycznych w postaci ograniczeń sprawności i przeżyć z czasu chorowania. Wśród chorób somatycznych spotkamy choroby cięższe i lżejsze w przebiegu, mniej i bardziej groźne, w tym śmiertelne lub o niepewnych rokowaniach, ostre i przewlekłe, wymagające leczenia i samowygaszające się. W tej różnorodności ludzkiego doświadczania chorowania wielokrotnie zachodzi potrzeba współpracy ze specjalistami zdrowia psychicznego. Nie zawsze z niej skorzystamy. Gdy jednak pojawią się przesłanki do sięgnięcia po takie wsparcie i pacjent chce z niego skorzystać, jakiego rodzaju pomocy może się spodziewać?.
Choroby somatyczne
Są to choroby bez podłoża psychicznego, jednak komponenta psychologiczna zawsze powinna być brana pod uwagę, chociażby jako czynnik pośredniczący w reakcji immunologicznej i ogólnej kondycji fizycznej organizmu. Choroby te podlegają zaopiekowaniu medycznemu, niemniej jednak ze względu na ich wtórne negatywne oddziaływania na stan emocjonalny pacjenta może zaistnieć zasadność korzystania z pomocy psychologicznej.
Jedną z zaliczanych tu chorób są nowotwory. Na przykład chorujący na raka pacjenci obarczeni są licznymi i poważnymi dolegliwościami fizycznymi, w tym bólowymi. Ich życie staje w cieniu niepewności – czy uda się wyleczyć chorobę? Czy można ją jeszcze próbować leczyć? Czy będą nawroty? Samo leczenie bywa inwazyjne i trudne. Jest to ogromne wyzwanie dla pacjenta i jego bliskich. Specjalistami w udzielaniu pomocy psychologicznej tej grupie pacjentów są psychoonkolodzy, jednak mogą to być także psychoterapeuci różnych nurtów (między innymi psychodynamiczni, poznawczo-behawioralni czy egzystencjalno-doświadczeniowi). Towarzyszą oni chorym po otrzymaniu diagnozy, w trakcie dalszych badań diagnostycznych, w trakcie leczenia (operacji, chemioterapii, radioterapii). Wspierają mechanizmy radzenia sobie ze stresem i mechanizmy sprzyjające zdrowieniu. Uczą wizualizacji, pracy z oddechem. Szczególnie polecana jest terapia Simontonowska. Terapeuci pomagają rozmawiać o chorobie z bliskimi. Gdy rokowania są bardzo złe przechodzą z pacjentem proces przeżywania żałoby po przyszłości, której już nie będzie, pomagają udźwignąć ciężar aktualnej rzeczywistości, docenić to, co było i pożegnać się z bliskimi. Osoby z chorobą nowotworową często doświadczają w swojej sytuacji poczucia beznadziei, które ciężko jest dźwigać samemu.
Choroby o podłożu infekcyjnym
(wirusowym, bakteryjnym lub/i pasożytniczym)
Są to choroby, które mogą wzbudzić w organizmie intensywny stan zapalny i autoagresywną aktywność układu immunologicznego. Wyjątkowo trudnymi dla pacjentów są takie infekcje i zakażenia, które objęły swym oddziaływaniem mózg. Przebieg tych chorób może być ostry, nagły, intensywny, ale też utajony, przewlekły, rozsiany. Diagnoza bywa szybka i oczywista, ale też zdarza się, że trwa długo, jest niepewna, a leczenie odbywa się na zasadzie prób i błędów. Sama grypa może przebiegać na szerokim spektrum nasilenia, od łagodnej do zagrażającej życiu. Może zostawić po sobie poważne uciążliwe powikłania. Wśród infekcji wywołujących różnego rodzaju dolegliwości wymienić można także wirusa sars-cov-2 i jego odmiany, PANS lub PANDAS (z zakażeniem paciorkowcem) lub boreliozę rozsianą.
Zagadkowe objawy i przedłużające się stany fizycznego niedomagania wynikające z chorób infekcyjnych stanowią czynnik zwiększający prawdopodobieństwo pojawienia się zaburzeń emocjonalnych takich jak depresja czy zaburzenia lękowe, a nawet kryzys samobójczy.
Wsparcie w skomplikowanym procesie diagnozy
Wiele chorób somatycznych może dawać niespecyficzne objawy lub przebiegać w sposób nietypowy. Zwiększa to prawdopodobieństwo doświadczenia przez pacjenta trudnej, długiej i żmudnej drogi diagnostycznej. Nieskuteczność podejmowanych kuracji, ciągłe wizyty u lekarzy, wreszcie spotykanie się z dewaluowaniem problemu, bagatelizowaniem cierpienia, negowaniem realności choroby może wywoływać lęk przed kontaktami z przedstawicielami służby medycznej oraz powątpiewanie w samego siebie, rezygnacje, bezradność, osamotnienie. Skierowanie pacjenta do psychiatry lub psychologa nie jest bezpośrednim wskazaniem, że lekarz nie wierzy pacjentowi i uważa go za hipochondryka. Specjaliści zdrowia psychicznego, rozpoznając sytuację emocjonalną cierpiącego, pomagają weryfikować na bieżąco, na ile sytuacja somatyczna wynika lub nie wynika z warstwy emocjonalnej i podejmować adekwatne interwencje oraz wspierać chorego. Nasilony lęk, i jego wpływ na objawy, może znacznie utrudniać adekwatną diagnozę, dlatego pomoc psychologiczna bywa niezbędna już na etapie diagnozy.
Od aktywnej choroby somatycznej trzeba odróżnić przewlekłe skutki lub powikłania wyleczonej choroby somatycznej
Wielokrotnie się zdarza, że osoba wyleczona, nie wraca do stanu zdrowia sprzed choroby. Odzyskane zdrowie okazuje się niepełne. Pozostaje jakiegoś rodzaju niepełnosprawność (np. ruchowa po amputacji kończyny, neurologiczna po nie zregenerowaniu się układu nerwowego), być może doszło do nieodwracalnego lub wymagającego wieloletniej regeneracji uszkodzenia funkcji i organów, skutkującego niepełnosprawnością. Są to sytuacje bardzo trudne emocjonalnie, społecznie, zawodowo i fizycznie. W przeżyciu złożonej żałoby po utraconej części zdrowia pomoc psychologiczna lub psychoterapeutyczna jest nie do przecenienia. Poza przepracowaniem utraty jest to wyzwanie identyfikowania siebie na nowo, rekonstruowania swojej tożsamości, weryfikowania dotychczasowych celów życiowych, konfrontowania się z utrudnieniami, które stały się codziennością.
Zaburzenia psychosomatyczne
To kategoria chorób somatycznych, których powstanie (zaistnienie) przypisuje się między innymi czynnikom psychologicznym. W grupie tego rodzaju zaburzeń zdrowia wymienia się często cukrzycę, chorobę wrzodową żołądka, nadciśnienie tętnicze, choroby autoimmunologiczne takie jak na przykład zapalenie stawów, astma, łuszczyca, zapalenie jelita grubego, tarczycy, różnego typu alergie, miastenię, czy zespół jelita wrażliwego. Choroby autoimmunologiczne polegają na autoagresywnej aktywności układu immunologicznego – komórki odpornościowe zaczynają widzieć wroga w tkankach i narządach własnego organizmu w wyniku czego atakują je i doprowadzają do stanu chorobowego. Zaburzenia psychosomatyczne związane są z nieprawidłowościami organizmu widocznymi dla lekarzy za pomocą różnych rodzajów przyrządów, metod obrazowania oraz badań laboratoryjnych. To sprawia, że medycy nie mogą zostawić pacjenta bez pomocy i wdrażają odpowiednie leczenie. Niemniej takie oddziaływania są niewystarczające, by zatrzymać postępowanie choroby lub cofnąć jej skutki. Zwykle potrzebne są też zmiany w stylu życia i sposobie przeżywania świata, sytuacji społecznych i samego siebie.
Zaburzenia zdrowia, w których organizm atakuje sam siebie, mogą być przeniesieniem wewnętrznej walki psychicznej na poziom cielesny. Tak jak wiele z emocji odczuwamy też w ciele (np. tzw. przewracanie się w żołądku lub zaciśnięte gardło w sytuacji silnego lęku), tak konflikty wewnętrznego świata psychicznego mogą być konkretnie rozgrywane na poziomie fizycznym. W takich sytuacjach zalecane jest leczenie intensywną pogłębioną psychoterapią psychodynamiczną lub psychoanalityczną, w celu zidentyfikowania ukrytych trudności i umożliwienia radzenia sobie z nimi na poziomie psychiki, zamiast wyniszczania ciała.
Wskazuje się na zwiększoną zapadalność na choroby układu krążenia przez osoby z tak zwaną osobowością typu A – ambitne, energiczne, nerwowe, rywalizujące, pobudliwe, żyjące w ciągłym stanie napięcia psychofizycznego. Aby modyfikować te cechy lub ich natężenie często potrzeba leczenia psychoterapeutycznego.
Równocześnie wiele z aspektów chorób psychosomatycznych jest wspólnych z doświadczeniami wyżej opisanych chorób somatycznych – trudności diagnostyczne, efekty uboczne zalecanych kuracji, który bywają nieskuteczne, przewlekłość dolegliwości, ich uciążliwość, wpływ na funkcjonowanie rodzin i związków, na domowe budżety, ograniczenia w korzystaniu z dotychczasowych przyjemności życia, ograniczenia w możliwości zrealizowania planów, ograniczania aktywności zawodowej przy wzroście obciążeń finansowych… W konfrontowaniu się i mierzeniu z tymi wszystkimi trudami towarzyszącymi chorobie bardzo przydatna może być pomocna dłoń psychologa lub psychoterapeuty.
Problemy rodzinne i finansowe
Przewlekłe chorowanie i długotrwałe leczenie obciążają nie tylko chorego, ale także jego najbliższych. Scenariusze przebiegu choroby mogą być przeróżne, wśród nich znajdziemy takie, które kończą się rozpadem rodziny i problemami finansowymi. W takich okolicznościach dobrze jest zwrócić się po wsparcie do specjalisty zdrowia psychicznego – może uda się uratować związek? może uda się porozmawiać o emocjach, upuścić narastające od dawna napięcie? Może potrzeba zachęty, aby poprosić o wsparcie finansowe? Można skorzystać z pomocy specjalnie do tego dedykowanych instytucji. Warto poszukać grupy wsparcia, która będzie ratunkiem od pogłębiającej się samotności.
Depresja w przebiegu chorób somatycznych
i psychosomatycznych
Depresja jest stanem obniżonego nastroju, obniżonej motywacji, obniżonego napędu psychoruchowego. Dodatkowo wpływa na funkcjonowanie rytmu snu i czuwania, poczucie apetytu i głodu oraz poziom libido (popędu seksualnego). Choroba somatyczna i psychosomatyczna sama w sobie jest wyzwaniem i ciężarem, więc gdy pojawia się dodatkowo depresja, wszystko staje się jeszcze trudniejsze. W takiej sytuacji pomoc specjalisty zdrowia psychicznego jest wręcz koniecznością, często konieczna jest psychiatryczna farmakoterapia, ponieważ leczenie pacjenta, który nie ma wiary w wyleczenie i motywacji do realizowania zaleceń lekarskich źle rokuje. Depresja wymaga zaopiekowania jako objaw, ale równocześnie konieczne jest zmierzenie się z jej przyczynami, a więc w tym przypadku chorobami somatycznymi i psychosomatycznymi. Co więcej, gdy chodzi o choroby psychosomatyczne trzeba sięgnąć jeszcze głębiej, bo do ich przyczyn, a jedną z nich może okazać się na przykład depresja pierwotna wynikająca z aspektów emocjonalno-relacyjnych. Psychoterapeuta ma kompetencje i czas, aby zanurzyć się we wszystkich powiązanych ze sobą czynnikach wpływających na dobrostan pacjenta i nad nimi z pacjentem konsekwentnie pracować.
Zaburzenia somatyzacyjne (czynnościowe)
Oprócz chorób somatycznych i psychosomatycznych z objawami fizycznymi związana jest też kategoria zaburzeń somatyzacyjnych. Tu objawy wynikają z nieprawidłowości w funkcjonowaniu narządów, tkanek i organów ciała. Strukturalnie i mechanicznie wszystko w organizmie jest w porządku, a jednak pojawiają się objawy różnych zaburzeń (stąd nazwa: zaburzenia czynnościowe). W takich przypadkach lekarze często nie mają podstaw do podejmowania leczenia, ale zalecają kontakt z psychiatrą i leczenie psychoterapeutyczne. Jest to słuszne podejście, gdyż owe objawy i zaburzenia w funkcjonowaniu narządów pochodzą wprost z napięć psychicznych. Więcej na ten temat piszemy w artykule „Wpływ psychoterapii na zdrowie psychiczne i fizyczne. Dowiedz się, jak to działa”
Niejasności i kontrowersje
Istnieją także diagnozy, które obejmują zaburzenia zdrowia fizycznego i psychicznego, których przyczyny nie są na chwilę obecną jednoznacznie określone i uznane. Wymienić tu można takie jednostki chorobowe jak Zespół Przewlekłego Zmęczenia (Chronic Fatigue Syndrome / CFS zwane inaczej Myalgic encephalomyelitis / ME ) czy fibromialgię. Gdy pacjent z takimi problemami zdrowotnymi trafia do gabinetu specjalisty zdrowia psychicznego, może potrzebować zrozumienia w tym diagnostycznym labiryncie i podejścia psychologa lub psychoterapeuty, który będzie potrafił wnikać w emocjonalne przyczyny zaburzeń i jednocześnie nie przekreśli potencjalnych somatycznych przyczyn dolegliwości.
Psychologiczne przyczyny zaburzeń zdrowia somatycznego i zaburzeń czynnościowych – stres
Najczęściej identyfikowanym powodem problemów ze zdrowiem fizycznym i psychicznym jest stres. Stres w swej ogólności i uniwersalności to reakcja biologiczna organizmu, która ma zwiększyć gotowość i szansę organizmu na przezwyciężenie zagrożenia (trudności). Jakie są to zagrożenia? Mogą być realne (materialne) zewnętrzne lub wewnętrzne (na przykład wypadek, utrata pracy czy infekcja, głód), ale też zagrożenia o charakterze psychicznym (jak konflikty wewnętrzne, albo typ osobowości, który uprawdopodabnia przeżywanie rzeczywistości jako zagrażającej, a siebie jako niewystarczającej/ego). Nadmierna lub przedłużająca się reakcja stresowa potrafi zmienić się w stres permanentny (chroniczny) i na każdym poziomie naszego ciała zaburzać jego homeostazę. Wyłączenie takiej reakcji stresowej okazuje się być niekiedy bardzo trudne i wymaga określonych działań zaradczych.
Specjalistami od wyłączania nadmiernych reakcji stresowych są specjaliści zdrowia psychicznego
Medycyna somatyczna owszem, ma za zadanie wesprzeć pacjenta odpowiednimi lekami lub też zabiegami medycznymi, jednak w wielu przypadkach rozpędzoną lokomotywę stresu zatrzymać mogą tylko oddziaływania skierowane na psychikę (na emocje, myśli i zachowania danej osoby).
Sposób pracy z pacjentem należy zindywidualizować, dobrać, uwzględniając przyczyny stresu i jego skutki. Inaczej będziemy leczyli stres adaptacyjny, stres pourazowy, zaburzenia osobowości wynikające z długotrwałej i trwającej od dzieciństwa ekspozycji na emocjonalne i fizyczne zagrożenia, zaburzenia nerwicowe, zaburzenia afektywne, uzależnienia czy poinfekcyjne zaburzenia aktywności układu limbicznego.
Warto także zauważyć, że różne nurty psychoterapeutyczne wraz ze stosowanymi w nich metodami psychoterapeutycznymi mogą w odmiennym zakresie korespondować z potrzebami zgłaszającej się po pomoc osoby i z przyczynami stresu. W niektórych przypadkach za bardziej skuteczne uchodzą metody psychodynamiczne i psychoanalityczne (na przykład w leczeniu zaburzeń autoimmunologicznych, depresji i zaburzeń osobowości oraz zaburzeń relacji wynikających z tzw. traumy relacyjnej), w innych techniki poznawczo – behawioralne (jak na przykład EMDR w leczeniu PTSD, Brain Retraining w regulacji układu limbicznego). Często wsparcia psychologicznego może udzielić zarówno psychoterapeuta, jak i psycholog, dostosowując narzędzia i metody do sytuacji pacjenta (przez psychoedukację, ucząc technik relaksacji, wizualizacji czy medytacji, uważnie słuchając, uprawomocniając, rozumiejąc, towarzysząc pacjentowi). Pacjentom onkologicznym dedykowani są specjalnie szkoleni z zakresu choroby nowotworowej psychoonkolodzy.
Podsumowanie
W sytuacji zaburzeń zdrowia właściwie nie jest tak ważne, do jakiego nurtu specjalisty zdrowia psychicznego pacjent się uda. Najważniejsze by skorzystał z profesjonalnej pomocy psychologiczno-psychoterapeutycznej i od każdej strony – przyczynowej i objawowej, motywacyjnej i informacyjnej – wzmocnił swoje zasoby do poradzenia sobie z chorobą i jej ewentualnymi skutkami.
